淮安市工傷保險協(xié)議醫(yī)療（康復）機構2023年度考核方案

時間：2024/04/03　　　　來源：淮安市人民政府網站　　　　字號：[大 中 小]

為進一步加強和規(guī)范對工傷保險協(xié)議機構的管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《工傷保險條例》（國務院令第586號）《關于印發(fā)〈江蘇省工傷保險醫(yī)療管理暫行辦法〉的通知》（蘇人社發(fā)〔2020〕104號）和《關于印發(fā)〈江蘇省工傷康復管理辦法（試行）〉的通知》（蘇人社規(guī)〔2013〕1號）等法律法規(guī)規(guī)定，特制定淮安市工傷保險協(xié)議醫(yī)療（康復）機構2023年度考核方案如下：

一、考核范圍和內容

本考核方案適用于我市協(xié)議醫(yī)療（康復）機構，對協(xié)議醫(yī)療（康復）機構執(zhí)行工傷保險政策、履行工傷保險服務協(xié)議等情況進行年度考核，并將參保人滿意度調查及績效評價等納入綜合考核管理。重點對協(xié)議機構行為規(guī)范、服務質量和費用控制等方面內容進行檢查考核。

二、考核原則和方式

協(xié)議醫(yī)療（康復）機構年度考核遵循公開、公平、公正、客觀的原則，采取線上與線下相結合、日常檢查與重點抽查相結合、指標評估與綜合評價相結合的考核方式，全面考核協(xié)議機構履行協(xié)議的情況。

年度考核實行百分制。年度考核分值=按考核評分標準總分（100分）扣減年度內檢查分值，或增加分值。

考核評分具體標準見《工傷保險協(xié)議醫(yī)療（康復）機構年度考核評分標準》。

三、考核程序

協(xié)議醫(yī)療（康復）機構年度考核工作按照自評、考核、公示的程序進行。

自評階段（2024年4月5日前）：各協(xié)議機構根據(jù)相關要求，對照考核評分標準做好總結及自查工作，于4月3日前向社會保險經辦機構報送書面總結和自評表。

考核階段（2024年4月8日-4月19日）：在協(xié)議機構自評的基礎上，社會保險經辦機構對協(xié)議機構的上一年度履行協(xié)議情況開展考核，考核以日常檢查記錄為主要依據(jù)，組織相關人員，抽查協(xié)議機構，采取查看臺賬、調看病案、現(xiàn)場走訪就診工傷人員等形式進行現(xiàn)場查看。通過匯總基金稽查審計、日常監(jiān)督檢查、投訴舉報處理、工傷保險政策執(zhí)行等過程中掌握的情況，依據(jù)評分標準逐項扣分。在此基礎上，結合日常對協(xié)議機構的實地檢查情況，對檢查中存在問題較多的協(xié)議機構進行重點檢查考核。考核結果經工傷保險行政部門確認。

公示階段（2024年4月24日- 4月30日）：社會保險經辦機構將考核結果在協(xié)議機構范圍內進行公示，公示期為5個工作日。對考核結果提出異議的，由工傷保險行政部門進行復核。

四、考核結果利用

社會保險經辦機構按年度核定的各協(xié)議機構工傷保險基金結付費用的5%作為考核款，在年終結算時根據(jù)協(xié)議履行情況及年度考核結果進行結付。社會保險經辦機構根據(jù)年度考核分值（實行百分制）對協(xié)議機構的費用結付和獎懲措施按下列規(guī)定執(zhí)行：

1.年度考核分值在90分以上（含90分）的，為優(yōu)秀單位。全額撥付考核款。

2.年度考核分值在80分（含80分）與90分之間的，為合格單位。以90分為基準，每減少0.1分扣減考核款的1％，扣滿為止，同時列入下年度檢查督查重點對象。

3.年度考核分值在70分（含70分）與80分之間的，為重點監(jiān)控單位。考核款不予支付、暫停6個月協(xié)議管理資格；責令限期整改，并按規(guī)定報送書面整改材料，同時列入下年度檢查督查重點對象。

4.年度考核分值低于70分的，為不合格單位。考核款不予支付、工傷保險服務協(xié)議自然終止，并向社會公示。

社會保險經辦機構發(fā)現(xiàn)協(xié)議機構存在重大違規(guī)嫌疑，應暫停協(xié)議機構聯(lián)網結算，并暫緩撥付各項款項。

五、考核責任

協(xié)議機構未按規(guī)定配合考核檢查的，社會保險經辦機構應下達書面考核檢查通知書，要求該單位按協(xié)議約定接受考核檢查。對仍不配合考核檢查的，暫停服務協(xié)議，并責令其限期整改。逾期仍不整改的，暫停其6個月服務協(xié)議資格，并扣回全部考核款；情節(jié)嚴重的，終止與其簽訂的工傷保險服務協(xié)議，并向社會公布。

各協(xié)議醫(yī)療（康復）機構應指定專人具體負責本機構的工傷保險年度考核相關工作，加強與社會保險經辦機構的溝通配合，強化工傷保險年度考核結果與內部績效管理的協(xié)同應用；要積極配合考核工作，主動提供有關資料，不得藏匿、轉移、偽造；不得以任何借口干擾考核工作。對干擾考核工作的，扣減考核分數(shù)；拒不接受考核的，取消協(xié)議醫(yī)療（康復）機構資格。

六、考核工作安排

本次年度考核，市直協(xié)議醫(yī)療（康復）機構考核工作由市社保中心牽頭，成立考核工作組，由市人社局工傷保險處、市社保中心工傷保險科、稽核科、基金監(jiān)督科、財務科安排人員組成，抽調經濟開發(fā)區(qū)、清江浦區(qū)業(yè)務骨干并邀請市屬重點醫(yī)療機構相關專家參加。縣區(qū)協(xié)議醫(yī)療（康復）機構考核工作由各縣區(qū)人社部門自行組織。各縣區(qū)在考核過程中遇到重要情況和重大問題，及時反饋至市社保中心。

工傷保險協(xié)議醫(yī)療（康復）機構年度考核評分標準
序號	事項	條目	考核內容	分值	評分辦法	自評得分	檢查得分	考核得分
一	基礎管理（40分）	1	認真貫徹和宣傳工傷保險政策和管理規(guī)范，規(guī)范提供工傷保險服務。	10	無工傷保險政策宣傳，扣3分；未建立工傷保險管理組織，查實一項扣3分；不按要求參加社會保險組織的政策業(yè)務培訓或工作會議，一次扣1分；未及時整改的，加扣2分。
		2	建立并完善協(xié)議醫(yī)療（康復）機構內部管理制度，工作制度和培訓制度，按規(guī)定配合人社部門日常或專項檢查督查及參加年度考核。	10	未建立相關制度，扣2分；制度不健全或執(zhí)行不到位的，扣2分；年終考核時，未按規(guī)定提供工作總結的，扣2分；未按規(guī)定配合人社部門日常或專項檢查督查扣2分；未按規(guī)定做好自查自評的，扣4分。
		3	按衛(wèi)生行政部門執(zhí)業(yè)許可，規(guī)范提供醫(yī)療服務；違反衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門政策規(guī)定，被行政處罰。	10	為工傷人員提供的醫(yī)療服務、醫(yī)療項目和醫(yī)療服務范圍與衛(wèi)生行政部門批準的資質不一致的，查實一項扣2分；執(zhí)業(yè)地點與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證不符的，查實一次扣5分；違反衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門政策規(guī)定，被通報批評的，核實一次扣2分；因違反服務協(xié)議約定，被暫停工傷保險服務1個月，一次扣2分；被暫停工傷保險服務2個月的，一次扣5分；被暫停工傷保險服務3個月以上的，此項不得分。
		4	保障工傷人員正常持卡就醫(yī)，認真核對參保人員就醫(yī)證、卡。	10	無正當理由，拒絕為工傷人員持卡就醫(yī)，要求工傷人員自費就醫(yī)，造成工傷人員投訴，查實一例扣2分；不按要求落實首診負責制，推諉、拒診工傷人員，查實一例扣5分；與他人串通使用非本人社保卡，查實1例扣5分。
二	就醫(yī)管理（40分）	5	建立工傷人員滿意度和舉報投訴處理制度，積極協(xié)調工傷人員就醫(yī)矛盾，對投訴或檢查問題應及時調查、核實、處理并記錄處理結果和提供書面整改情況說明；按要求落實工傷人員就醫(yī)管理。	10	未建立工傷人員滿意度和舉報投訴處理制度的，扣1分；未積極協(xié)調工傷人員就醫(yī)矛盾，發(fā)生工傷人員有效投訴，查實一例扣1分；未對投訴或檢查問題及時調查、核實、處理并記錄處理結果和提供書面整改情況說明的，查實一例扣1分；不履行為工傷人員查詢、詢問政策等，造成工傷人員投訴，查實一例扣1分。
		6	按經辦機構要求提供病案及其他醫(yī)療文書；按要求規(guī)范維護工傷保險目錄庫；公開藥品、服務項目和材料的價格，向參保人員提供門診、住院費用結算清單和住院日費用清單。建立自費項目參保人員知情確認制度。	10	未按經辦機構要求提供病案及其他醫(yī)療文書，一次扣5分；提供的病案及其他醫(yī)療文書不及時、不準確、不完整，查實一例扣1分；未公開相關信息扣2分；公開、提供清單不到位的，扣1分；未按規(guī)定辦理自費告知手續(xù)，查實一例扣1分。
		7	保障工傷人員正常享受工傷醫(yī)療待遇。	10	對符合收治住院標準的工傷人員，不收治入院，長期在急診觀察室留觀，造成工傷人員投訴，查實一例扣2分；住院期間無正當理由要求工傷人員在門診或外院購藥、診療，不按要求納入當次住院費用，且拒不配合解決問題，造成工傷人員投訴，查實一例扣5分；未達出院標準，要求工傷人員中途出院，轉外院收住院，造成工傷人員投訴，查實一例扣5分；拒絕為符合轉院條件的病人開具轉院證明，查實一例扣1分。
		8	規(guī)范服務、規(guī)范診療；嚴格按規(guī)定標準合理收費；收費標準公開規(guī)范，無擅定項目收費、超標準收費或重復、分解、打包收費等現(xiàn)象。	10	將不符合入院指征的工傷人員收治入院的或違反物價政策規(guī)定分解收費的，查實一例扣5分；未核驗工傷人員身份發(fā)生冒名頂替就醫(yī)住院等造成基金損失等，查實一例扣5分；無依據(jù)、超標準收費，查實一例扣0.5分；重復、分解、打包收費查實一例扣0.5分；實際診療情況與劃卡明細記錄不符，查實一例扣1分；收費清單與病歷及醫(yī)囑不符，查實一例扣0.5分；轉移、分解住院費用，查實一例扣2分；賬目管理混亂，票據(jù)不全或不規(guī)范，扣5分。
三	信息系統(tǒng)（20分）	9	配備專（兼）職信息管理人員，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，保證工傷人員刷卡就醫(yī)。	10	未配備專（兼）職信息管理人員的，查實一次扣2分；因各種原因造成工傷人員直接聯(lián)網刷卡就診失敗，且拒不配合解決，引發(fā)參保地經辦機構、工傷人員投訴或造成惡劣影響的，查實一例扣5分。
三	信息系統(tǒng)（20分）	10	按要求提供本地聯(lián)網結算服務。向社會保險傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結算及其他相關信息；信息系統(tǒng)操作持證上崗，操作熟練，數(shù)據(jù)傳輸及時、準確。	10	未提供聯(lián)網結算服務扣5分；向社會保險傳輸相關信息存在不規(guī)范的情況，查實一例扣1分；擅自改動數(shù)據(jù)庫信息，扣5分；未經允許擅自接駁通訊線路，扣5分；無網絡防護手段，扣5分；未及時更新殺毒軟件，扣2分。
合計				100

醫(yī)療（康復）機構名稱（加蓋公章）：

淮安市工傷保險協(xié)議醫(yī)療（康復）機構2023年度考核方案

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