醫(yī)療保障
一、制定目的和依據(jù)
為加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）失能評(píng)估工作管理，規(guī)范失能評(píng)估程序，保障參保人員權(quán)益，依據(jù)《市政府關(guān)于印發(fā)淮安市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（淮政規(guī)〔2023〕2號(hào)）、《淮安市醫(yī)療保障局等七部門(mén)關(guān)于印發(fā)〈淮安市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則〉的通知》（淮醫(yī)保發(fā)〔2023〕33號(hào)）精神，制定本辦法。
二、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)條件有哪些？
全市范圍內(nèi)依法獨(dú)立登記的企事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位，符合以下條件的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)：
（一）遵守國(guó)家和我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)管理和基金使用規(guī)定，近1年內(nèi)（或自登記注冊(cè)至申請(qǐng)時(shí)）未因違反長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定受到行政處罰；
（二）在我市依法注冊(cè)登記，并正式運(yùn)營(yíng)滿1個(gè)月，業(yè)務(wù)范圍包括失能評(píng)估相關(guān)項(xiàng)目；未同時(shí)作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)；
（三）評(píng)估人員不少于10人，其中50%為專(zhuān)職評(píng)估人員。評(píng)估人員應(yīng)具有臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、精神、心理、健康管理等專(zhuān)業(yè)中級(jí)以上職稱(chēng)或技術(shù)等級(jí)，經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)獲得評(píng)估人員資格認(rèn)證且無(wú)相關(guān)違法違規(guī)等不良記錄；專(zhuān)職評(píng)估人員應(yīng)同時(shí)具備3年以上相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作經(jīng)歷，熟悉長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策；
（四）評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人應(yīng)為專(zhuān)職評(píng)估人員，且具有臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、精神、心理、健康管理等專(zhuān)業(yè)5年以上工作經(jīng)歷；
（五）配備符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)管理要求的軟、硬件設(shè)備，能夠按要求接入我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)；
（六）具有穩(wěn)定的辦公場(chǎng)所和良好的財(cái)務(wù)資金狀況；具有組織、管理和監(jiān)督評(píng)估人員的能力；
（七）按規(guī)定應(yīng)當(dāng)具備的其他條件。
三、什么情況下可以申請(qǐng)失能評(píng)估？
參保人員因年老、疾病、傷殘等原因，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上，可申請(qǐng)失能評(píng)估。
四、失能評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)是什么？
依據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)＜長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）＞的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號(hào)），對(duì)評(píng)估對(duì)象開(kāi)展失能評(píng)估，出具失能評(píng)估結(jié)論書(shū)。
五、失能評(píng)估的程序是什么？
評(píng)估流程主要包括評(píng)估申請(qǐng)、受理審核、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、評(píng)估復(fù)核、結(jié)果公示、出具結(jié)論等環(huán)節(jié)。
六、參保人如何申請(qǐng)失能評(píng)估？
申請(qǐng)人（評(píng)估對(duì)象本人或其代理人）向承辦機(jī)構(gòu)提出失能評(píng)估申請(qǐng)，并提交以下材料：
1.長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表；
2.長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)自評(píng)表；
3.評(píng)估對(duì)象在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療的病歷、診斷證明和相關(guān)檢查報(bào)告等失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月相關(guān)材料；
4.評(píng)估對(duì)象有效身份證(或戶口本)及社會(huì)保障卡原件和復(fù)印件；由代理人申請(qǐng)的，還需提供授權(quán)委托書(shū)及代理人有效身份證(或戶口本)原件和復(fù)印件；
5.與失能評(píng)估工作相關(guān)的其他材料。
七、不予受理失能評(píng)估申請(qǐng)的情形有哪些？
?有以下情形之一的，不符合失能評(píng)估申請(qǐng)條件：
（一）未參加本市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的；
（二）失能未滿6個(gè)月的；
（三）不同意參加失能評(píng)估或自上一次失能評(píng)估結(jié)論作出之日起不滿3個(gè)月的（參保人員失能狀態(tài)明顯惡化的除外）；
（四）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍，在境外（含港、澳、臺(tái)地區(qū)）居住的；
（五）提供虛假材料的；
（六）其他不符合受理?xiàng)l件的情形。
八、哪些情形應(yīng)進(jìn)行復(fù)核評(píng)估？
有下列情形之一的，按規(guī)定進(jìn)行復(fù)核評(píng)估：
（一）申請(qǐng)人或其代理人對(duì)失能評(píng)估結(jié)論有異議的；
（二）參保人員被實(shí)名舉報(bào)的；
（三）有關(guān)部門(mén)在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的可能不符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的。
九、評(píng)估費(fèi)用由誰(shuí)承擔(dān)？
評(píng)估機(jī)構(gòu)開(kāi)展失能評(píng)估要收取評(píng)估費(fèi)用，初次失能等級(jí)評(píng)估費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付。復(fù)評(píng)結(jié)論與初評(píng)結(jié)論一致的，復(fù)評(píng)費(fèi)用由申請(qǐng)人支付，其它情形由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付。
十、失能評(píng)估費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是什么？
申請(qǐng)人居家進(jìn)行評(píng)估的，評(píng)估費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為200元/次;申請(qǐng)人入住機(jī)構(gòu)后進(jìn)行評(píng)估的，評(píng)估費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為150元/次。