醫療保障
一、制定目的和依據
為加強長期護理保險（以下簡稱“長護險”）失能評估工作管理，規范失能評估程序，保障參保人員權益，依據《市政府關于印發淮安市長期護理保險實施方案的通知》（淮政規〔2023〕2號）、《淮安市醫療保障局等七部門關于印發〈淮安市長期護理保險實施細則〉的通知》（淮醫保發〔2023〕33號）精神，制定本辦法。
二、定點評估機構的申請條件有哪些？
全市范圍內依法獨立登記的企事業單位和民辦非企業單位，符合以下條件的，可在規定時間內向經辦機構申請成為定點評估機構：
（一）遵守國家和我市長護險管理和基金使用規定，近1年內（或自登記注冊至申請時）未因違反長護險有關規定受到行政處罰；
（二）在我市依法注冊登記，并正式運營滿1個月，業務范圍包括失能評估相關項目；未同時作為長護險定點護理機構；
（三）評估人員不少于10人，其中50%為專職評估人員。評估人員應具有臨床醫學、護理、康復、精神、心理、健康管理等專業中級以上職稱或技術等級，經相關培訓獲得評估人員資格認證且無相關違法違規等不良記錄；專職評估人員應同時具備3年以上相關專業工作經歷，熟悉長護險政策；
（四）評估機構負責人應為專職評估人員，且具有臨床醫學、護理、康復、精神、心理、健康管理等專業5年以上工作經歷；
（五）配備符合長護險服務管理要求的軟、硬件設備，能夠按要求接入我市長護險信息系統；
（六）具有穩定的辦公場所和良好的財務資金狀況；具有組織、管理和監督評估人員的能力；
（七）按規定應當具備的其他條件。
三、什么情況下可以申請失能評估？
參保人員因年老、疾病、傷殘等原因，經醫療機構或康復機構規范診療、失能狀態持續6個月以上，可申請失能評估。
四、失能評估的標準是什么？
依據《國家醫保局辦公室 民政部辦公廳關于印發＜長期護理失能等級評估標準（試行）＞的通知》（醫保辦發〔2021〕37號），對評估對象開展失能評估，出具失能評估結論書。
五、失能評估的程序是什么？
評估流程主要包括評估申請、受理審核、現場評估、評估復核、結果公示、出具結論等環節。
六、參保人如何申請失能評估？
申請人（評估對象本人或其代理人）向承辦機構提出失能評估申請，并提交以下材料：
1.長期護理失能等級評估申請表；
2.長期護理失能等級自評表；
3.評估對象在醫療機構、康復機構規范診療的病歷、診斷證明和相關檢查報告等失能狀態持續6個月相關材料；
4.評估對象有效身份證(或戶口本)及社會保障卡原件和復印件；由代理人申請的，還需提供授權委托書及代理人有效身份證(或戶口本)原件和復印件；
5.與失能評估工作相關的其他材料。
七、不予受理失能評估申請的情形有哪些？
?有以下情形之一的，不符合失能評估申請條件：
（一）未參加本市長護險的；
（二）失能未滿6個月的；
（三）不同意參加失能評估或自上一次失能評估結論作出之日起不滿3個月的（參保人員失能狀態明顯惡化的除外）；
（四）應當由第三人負擔，屬于醫療保險、工傷保險等社會保險責任范圍，在境外（含港、澳、臺地區）居住的；
（五）提供虛假材料的；
（六）其他不符合受理條件的情形。
八、哪些情形應進行復核評估？
有下列情形之一的，按規定進行復核評估：
（一）申請人或其代理人對失能評估結論有異議的；
（二）參保人員被實名舉報的；
（三）有關部門在監督檢查中發現的可能不符合重度失能標準的。
九、評估費用由誰承擔？
評估機構開展失能評估要收取評估費用，初次失能等級評估費用由長護險基金支付。復評結論與初評結論一致的，復評費用由申請人支付，其它情形由長護險基金支付。
十、失能評估費用標準是什么？
申請人居家進行評估的，評估費用標準為200元/次;申請人入住機構后進行評估的，評估費用標準為150元/次。