醫療保障
一、出臺背景
2022年11月，國家醫保局辦公室、財政部辦公廳聯合印發《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》（醫保辦發〔2022〕22號）；2023年1月，省醫保局、財政廳聯合轉發《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》（蘇醫保發〔2023〕4號）。為貫徹落實國家和省相關文件精神，積極鼓勵和支持社會各界參與基金監管，市醫保局、財政局聯合印發《淮安市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），該辦法于2023年2月22日正式施行。
二、主要內容
《實施辦法》共十八條，明確了舉報獎勵制度的目的依據、適用范圍，以及獎勵的原則、條件、標準、發放、領取、收回等內容。
（一）獎勵適用范圍。自然人向醫療保障行政部門反映涉嫌違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金，違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金行為并提供相關線索，經查證屬實應予獎勵的。
（二）獎勵原則。舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領取、獎勵適當的原則。
（三）獎勵條件。需同時符合四個條件：有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，并提供了有效證據；舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯系方式等。《實施辦法》同時明確了五種不予獎勵情況：舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員；違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯系；舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序。
（四）獎勵標準。《實施辦法》將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元，設置了最低200元的獎勵金額下限。明確具體的發放標準，查證屬實案值金額在100萬元（含）以下部分獎勵1.5%，100萬元至500萬元（含）部分獎勵1%，500萬元以上部分獎勵0.5%。
（五）獎勵發放。醫療保障部門負責違法違規使用醫療保障基金行為的受理、舉報獎勵標準的審定和獎勵發放工作。舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發放；兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，且舉報內容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；兩名以上舉報人聯名舉報的，視為同一舉報人發放獎勵。
（六）獎勵領取。舉報人在收到領取獎勵通知之日起2個月內，憑本人有效身份證明領取獎勵。委托他人代領的，受托人須同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。聯名舉報的舉報人推舉一名代表領取獎勵，自行內部分配。舉報人逾期未領取獎勵的，視為主動放棄。
（七）獎勵收回。發現通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領取獎勵的情形，發放獎勵的醫療保障行政部門查實后有權收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應責任。
三、問題解答
1、舉報的渠道有哪些？
答：舉報人可根據自身實際，選擇淮安市12393醫保基金監管舉報投訴熱線、互聯網、傳真、郵寄等途徑進行舉報。
2、舉報人向醫保經辦機構舉報是否可獲得獎勵？
答：舉報人向醫保經辦機構舉報符合領取獎勵的基本條件。
3、社會監督員舉報是否可以獲得獎勵？
答：社會監督員舉報屬于社會監督的范疇，因此符合領取獎勵的基本條件。
4、異地就醫直接結算涉及的基金損失是否納入案值計算？
答：納入案值計算。