醫療保障
為確保廣大參保人員客觀公正、及時享受長期護理保險（以下簡稱“長護險”）待遇，推動長護險失能等級評估機構管理更加科學規范，目前我市印發《淮安市長期護理保險失能等級評估管理實施細則》（淮醫保發〔2024〕號，以下簡稱《實施細則》）。
一、制定依據
根據《國家醫保局 財政部關于印發〈長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）〉的通知》（醫保發〔2023〕29號）、《國家醫療保障局關于印發<長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法 (試行)>的通知》（醫保發〔2024〕13號）精神，結合我市實際，制定《實施細則》。
二、定點評估機構的申請條件有哪些？
全市范圍內依法獨立登記的企事業單位和民辦非企業單位，符合以下條件的，可在規定時間內向經辦機構申請成為定點評估機構：
（一）在我市依法注冊登記，能夠開展失能等級評估工作，正式運營至少3個月；
（二）具備與評估工作相適應的專業化人員隊伍。評估人員不少于10人，其中專職評估人員占50%；
（三）評估機構負責人應為專職評估人員，且具有臨床醫學、護理、康復、精神、心理、健康管理等專業2年及以上相關工作經歷；
（四）具有固定的辦公場所，配備符合評估服務協議要求的軟、硬件設備和相應管理維護人員，能夠按要求接入我市長護險信息系統；
（五）具有符合評估服務協議要求的服務管理、財務管理、信息統計、內控管理、人員管理、檔案管理等制度；
（六）依法與其從業人員簽訂勞動合同并繳納社會保險費;
（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
三、什么情形下評估機構申請定點不予受理？
評估機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）采取偽造、篡改申請材料等不正當手段申請定點評估機構，自發現之日起未滿3 年的；
（二）因違法違規被解除評估服務協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰等法律責任的；
（三）因嚴重違反評估服務協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（四）機構被列入失信單位名單的；法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（五）原評估機構因法定代表人、主要負責人或實際控制人違法違規導致解除協議，未滿3年又成立新機構的；
（六）自愿終止服務協議但未滿原服務協議期限的；
（七）法律法規規定的其他不予受理的情形。
四、評估員應具備什么條件？
評估員應具備以下基本條件:
（一）具備醫學、護理、康復、心理、長期照護、養老服務與管理等相關專業背景，從事相關專業工作2年及以上；
（二）參加規范化培訓并考核合格，掌握長期護理失能等級評估標準，熟悉評估操作要求；
（三）具有良好的職業道德和操守，在工作中能夠做到遵紀守法、廉潔自律、客觀公正，相關行業領域無不良信用信息記錄。
五、失能評估的程序是什么？
失能等級評估流程主要包括評估申請、受理審核、現場評估、提出結論、評估復核、公示與送達等環節。
六、不予受理失能評估申請的情形有哪些？
有以下情形之一的，其評估申請不予受理：
（一）未參加本市長護險的；
（二）經醫療機構或康復機構規范診療、失能狀態持續未滿6個月的；
（三）不同意參加失能等級評估或自上一次失能等級評估結論作出之日起不滿6個月的（參保人員失能狀態明顯惡化的除外）；
（四）應當由第三人負擔，屬于醫療保險、工傷保險等社會保險責任范圍，在境外（含港、澳、臺地區）居住的；
（五）提供虛假材料的；
（六）其他不符合受理條件的情形。
七、哪些情形應進行復核評估？
有下列情形之一的，按規定進行復核評估（以下簡稱“復評”）：
（一）申請人或其代理人對失能等級評估結論有異議的；
（二）參保人員被實名舉報的；
（三）有關部門在監督檢查中發現的可能不符合重度失能標準的。
八、對定點評估機構運行管理有哪些要求？
定點評估機構應當遵守長期護理保險有關政策規定，應建立健全人員管理制度、信息安全管理制度、內部質量控制制度、評估檔案管理制度等。
九、明確了哪些監督管理措施？
主要有四個方面監督管理措施：一是醫療保障經辦機構與評估機構簽訂服務協議，實行協議管理。發現違約行為，應按照評估服務協議及時處理。二是醫療保障經辦機構對協議履行、工作質量等情況定期開展考核評價，考核結果與評估服務協議續簽、服務質量保證金等掛鉤。三是醫療保障行政部門對定點管理、協議履行、評估實施等進行監督，對醫療保障經辦機構工作進行指導和監督。四是醫療保障部門應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點評估機構進行社會監督。