《關于調整淮安市職工生育保險和居民醫(yī)保住院分娩醫(yī)療待遇的通知》政策解讀

為適應人口形勢新變化和推動高質量發(fā)展新要求，落實國家、省積極生育支持政策，強化生育保險制度保障功能，6月10日，市醫(yī)療保障局印發(fā)《關于調整淮安市職工生育保險和居民醫(yī)保住院分娩醫(yī)療待遇的通知》，現(xiàn)將相關政策解讀如下。

一、職工生育保險政策有哪些調整？

1.不設起付線標準

職工醫(yī)保參保人員在生育和實施計劃生育手術期間發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，無論市內還是市外，均不設起付線，可直接按比例報銷。

2.調整報銷比例

（1）在市內二級及以下定點醫(yī)療機構由職工基本醫(yī)保基金全額支付；

（2）在市內三級定點醫(yī)療機構由職工基本醫(yī)保基金按90%比例支付。

二、城鄉(xiāng)居民住院分娩待遇有哪些調整？

1、不設起付線標準

女性居民醫(yī)保參保人員住院分娩期間發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，無論市內還是市外，均不設起付標準，按所在定點醫(yī)療機構報銷比例進行報銷。

2、實現(xiàn)市內自主就醫(yī)

女性居民醫(yī)保參保人員可在市內自主選擇定點醫(yī)療機構住院分娩，報銷政策根據(jù)醫(yī)療機構等級確定，無需開具轉診證明。

3、提高報銷比例

女性居民醫(yī)保參保人員住院分娩期間發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按比例報銷。市內各級醫(yī)療機構報銷比例分別為：一級醫(yī)療機構85%，二級醫(yī)療機構75%，三級醫(yī)療機構報銷比例調整5個百分點，提高至70%。

三、跨統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用有哪些調整？

1、不設起付線標準

我市基本醫(yī)保參保人員，跨統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用均不設起付標準。

2、異地就醫(yī)報銷比例按原政策執(zhí)行

（1）職工醫(yī)保：按規(guī)定程序轉診的職工醫(yī)保參保人員在生育和實施計劃生育手術期間發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，報銷比例不降低，即在市外二級及以下醫(yī)療機構由職工醫(yī)保基金全額支付，在市外三級定點醫(yī)療機構由職工醫(yī)保基金按90%比例支付。未按規(guī)定程序轉診的職工醫(yī)保參保人員，支付比例降低20個百分點，即市外二級及以下醫(yī)療機構報銷80%，三級醫(yī)療機構報銷70%。

（2）居民醫(yī)保：按規(guī)定程序轉診的女性居民醫(yī)保參保人員住院分娩期間發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，在市外一、二、三級定點醫(yī)療機構由居民醫(yī)保基金分別按80%、70%、65%比例支付。未按規(guī)定轉診的女性居民醫(yī)保參保人員，支付比例在原有比例的點數(shù)上下降20個百分點，即在市外一、二、三級定點醫(yī)療機構由居民醫(yī)保基金分別按65%、55%、50%比例支付。

四、文件具體執(zhí)行時間是什么時候？

本通知政策調整事項自2025年7月1日起執(zhí)行，以孕產(chǎn)婦分娩出院時間計算。比如產(chǎn)婦6月25日入院分娩，7月1日出院，可按規(guī)定享受調整后待遇。

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